Cele trei capcane din suferința puștilor cu dermatită atopică

*Luna octombrie a fost declarată în SUA “luna conștientizării eczemei”. Aproximativ 16,5 milioane de adulți din Statele Unite suferă de dermatită atopică, dintre care 6,6 milioane au o formă moderată spre severă.

*Conform unui raport din martie 2020 întocmit de Agenția Națională a Medicamentului, din cadrul Ministerului Sănătății, între 14-24% din populaţia României este afectată de dermatită atopică, fiind mai frecvent întâlnită la copii (0,3-20,5%) decât la adulţi (2-10%). În jur de 50% dintre cazuri sunt diagnosticate sub vârsta de 1 an.

*Statistic, aproximativ 70% dintre copiii cu dermatită atopică se pot vindeca. Ceilalți vor dezvolta recurenţe de-a lungul vieţii.

Un ghid de diagnostic și tratament întocmit de Ministerul Sănătății arată că dermatita atopică (DA), care aparent ne duce cu gândul la o afecțiune banală a pielii, schimbă, de fapt, în mod dramatic viața pacientului, la același nivel la care o face diabetul zaharat și mai rău decât psoriazisul.

Dermatita atopică nu se ia, dar nici nu se vindecă dacă pacientul nu își vindecă, mai întâi, substratul emoțional. Din cauza simptomelor, uneori insuportabile, dar mai ales din cauza efectelor pe care boala le plasează în zona psiho-emoțională, adolescenții și adulții se confruntă deseori cu anxietate și depresie. În cele mai grave cazuri, în lipsa empatiei celor din jur și, mai ales, în lipsa ajutorului de specialitate, ei se duelează inclusiv cu gândurile suicidare.

Trei specialiști au explicat pentru Info Sud-Est de ce este atât de important ca tratamentul medicamentos să fie susținut de psihoterapie și, dacă este nevoie, chiar de tratament psihiatric. În timpul documentării am înțeles și de ce mersul la psiholog, o banalitate într-o societate civilizată, este totuși încă atât de greu de acceptat în România.

Spre deosebire de alte afecțiuni medicale, un tratament complet pentru dermatita atopică nu poate fi acoperit doar de medicamente. Conform informațiilor furnizate de Ministerul Sănătății, tratamentul DA începe de la asigurarea unui nivel de umiditate potrivit în spațiul de locuit, apoi urmează o dietă alimentară specifică, în care acizii grași esențiali sunt suplimentați, și continuă cu alegerea potrivită a hainelor care trebuie să fie confecționate din fibre naturale cum ar fi, spre exemplu, bumbacul sau mătasea.

Abia după aceea, pacienții urmează un tratament medicamentos, dublat de cremele emoliente și unguentele care înmoaie zonele afectate de DA, inhibă dezvoltarea acestora sau calmează mâncărimile. Conform Ministerului Sănătății, toate acestea ar trebui susținute cu ședințe de psihoterapie regulate, mai ales în rândul adolescenților, care din cauza acestei afecțiuni cu efecte vizibile se confruntă deseori cu bullyingul, care conduce la izolarea socială a tinerilor, la știrbirea stimei de sine, anxietate și, în cele din urmă, la depresie.

Dar toate recomandările Ministerului Sănătății rămân într-un ghid pierdut pe pagina oficială a instituției. În realitate, Statul nu face mare lucru pentru a-i ajuta în mod real pe cei care suferă de dermatită atopică.

Singurele cheltuieli pe care sistemul public de sănătate le poate deconta sunt consultațiile la medicul specialist dermato-venerolog, în baza unei trimiteri a medicului de familie, și o parte din medicamente (siropuri, antihistaminice sau antibiotice, dacă dermatita se infectează).

Dar nici tratamentul medicamentos nu este întotdeauna decontat de Stat. Dacă medicul dermatolog prescrie o rețetă cu medicamente care nu se află pe lista celor acoperite de sistemul public de sănătate, atunci pacienții își vor cumpăra singuri pastilele sau siropurile recomandate, chiar dacă sunt asigurați medical.

PUȚINI BANI, MULT BULLYING

Carla Maxim, purtătorul de cuvânt al Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate Constanța, a declarat pentru Info Sud-Est că depinde doar de medicii specialiști dacă aceștia prescriu medicamente care pot fi decontate sau nu:

”Toate persoanele care sunt asigurate beneficiază de trimitere de la medicul de familie, datorită căreia nu vor plăti consultațiile la medicii specialiști, în cazul de față la dermatolog. Mai departe depinde exclusiv de aceștia, dacă prescriu pacienților un tratament care include medicamente care se află pe lista celor decontate de Stat sau prescriu medicamente care nu sunt decontate de stat”, a declarat reprezentantul CJAS Constanța.

Mai multe surse medicale consultate în timpul documentării ne-au declarat că este o practică des întâlnită ca specialiștii, mai ales din domeniul dermato-venerologiei, să prescrie creme emoliente scumpe, de la companii farma renumite. Astfel, medicii ”strâng puncte” și sunt recompensați de giganții farma cu traininguri și cursuri de specialitate.  

O amplă anchetă documentată de jurnalistul Victor Ilie și publicată pe platforma Inclusiv.ro a radiografiat eșecul sistemului public de sănătate în școlarizarea medicilor care au nevoie să învețe permanent pentru a fi conectați la evoluția medicinei și la studiile noi susținute în conferințe internaționale:

”Ca să țină pasul cu medicina, un medic trebuie să învețe continuu. Se cheamă Educație Medicală Continuă (EMC) și e musai să adune anual câte 40 de puncte EMC. Cine nu face norma, își pierde dreptul de liberă practică și nu mai are voie să pună mâna pe parafa de rețete. Cum statul român, fie că-l cheamă Ministerul Sănătății, Facultatea de Medicină sau Spitalul Universitar, nu se omoară cu educația continuă a medicilor, altcineva se ocupă de asta”. Adică giganții farma.

Aici apare prima problemă: deseori, pacienții care suferă de dermatită atopică nu își permit să continuie tratamentul pentru piele. Pe site-urile de specialitate, una dintre cremele folosite la tratarea DA ajunge la aproape 200 de lei, deși tubul are doar 45 de gr. O alta, mai accesibilă, nu depășește 100 de lei (tub de 200 ml). Un set de unguente pentru bebeluși (în total 300 gr) ajunge la 180 de lei. În medie, pacienții de DA trebuie să folosească două sau mai multe unguente ori creme de 2-3 ori în fiecare zi. Pentru un tratament eficient, la acestea se adaugă și alte terapii medicale nedecontate de stat.

Să îi spunem Maria. E numele pe care și l-a ales o fată de aproape 25 de ani cu care am vorbit despre cum e să ai dermatită atopică, într-o familie cu venituri medii și disfuncționalități mari.

”Taică-miu se răstea mereu și îmi spunea că mă scarpin ca o maimuță, îmi zicea să mă potolesc, ba că de ce nu pot să mă abțin și uneori îmi spunea că fac intenționat, ca să le fac lor în ciudă, să dea și mai mulți bani pe creme. Uneori era oripilat de cum se aprindeau rănile, că deja arătau a răni, și îmi spunea ”Uite în ce hal arăți, termină cu scărpinatul!”. În general, asta era principala lor problemă, că unguentele costă mult și îmi reproșau mereu câte eforturi fac pentru mine și tratamentul meu care nu avea niciun efect. Și cu cât mă certau mai tare și atmosfera era mai tensionată în casă, cu atât începeau mâncărimile mai rău. După câteva consultații și două tratamente schimbate, dermatologul mi-a spus că ”e pe fond psihic” și că ”trebuie să mă calmez”, că dacă mă calmez se calmează și dermatita. Și când am ajuns acasă cu maică-mea, taică-miu s-a enervat, a început să urle și ne-a zis ”Ce fond psihic?! Ce probleme are ea la vârsta ei? Are facturi de plătit, are copii de crescut?”. Și îmi tot spunea că eu nu știu ce înseamnă să ai griji, să ai ”probleme adevărate” și așa mai departe. Cam asta era atmosfera, am trăit într-un mediu ostil, cu puțină empatie și ”multe probleme”, eu fiind de obicei ”cauza” problemelor lor”, își începe Maria povestea.

A doua problemă, cu care se confruntă în special adolescenții, este reprezentată de bullyingul și autoizolarea de grupurile sociale la care ar vrea să fie parte. De cele mai multe ori, cum e și cazul Mariei, sursa ostilităților este chiar familia.

Deși dermatita atopică nu este contagioasă, adică ”nu se ia” dacă intri în contact cu o persoană care suferă de această afecțiune medicală, multe persoane au tendința să păstreze distanța de pacienții cu dermatită, chiar și ”preventiv”. Când devin adulți, eczemele roșiatice le pun probleme pacienților cu DA pentru că angajatorii își pun serios problema dacă nu cumva sunt, de fapt, alcoolici?

Maria a fost de acord să ne povestească ce a însemnat pentru ea să aibă DA cu condiția să nu îi publicăm numele, localitatea unde trăiește și nimic altceva în afară de vârstă. La fel a simțit nevoia să se ascundă și când ”miștourile” au fost prea mult pentru ea.

”Într-o vară, cred că prin iunie, începea să fie cald și nu am mai suportat să port bluze pe gât și pantaloni lungi și șosete, ca să nu se vadă petele, erau urâte. Eram ”râioasă”, ”leproasă”, ”buboasă”, ”crocodil” și nu mai era suficient că îmi ascundeam pielea complet, ca ”să nu le fac scârbă” celorlalți, practic eticheta nu se mai dezlipea de mine. Și auzeam aceleași lucruri la fiecare întâlnire, deja nu mă mai simțeam rușinată, ci furioasă. Sigur, erau ”miștouri”, ”caterinci”, eu eram de vină că mă supăram, eu nu înțelegeam glumele lor și că nu mă adaptam. Așa că n-am vrut să mai ies, mai întâi cu ei, apoi deloc. Mi se părea că acum toți se uitau la mine ca la un om cu o boală care se ia”, începe Maria o poveste din perioada liceului.

Peste toate, nu cea mai puțin importantă problemă este costul psihoterapiei, care i-ar ajuta pe copii, adolescenți sau adulți să-și accepte afecțiunea medicală și să-și gestioneze anxietățile, să se extragă din capcana depresiei. Statul nu decontează ședințele la psiholog pentru pacienții care suferă de afecțiuni din spectrul dermato-venerologiei, iar o ședință de terapie costă, în provincie, în medie 150 de lei. În Capitală, o ședință de terapie de 90 de minute poate ajunge și la 300-400 de lei.

”Nu, nici vorbă de terapie. În primul rând, nici eu nu realizam că ce simțeam începea să fie anxietate, nici nu știam ce înseamnă anxietate. De depresie auzisem în familie, dar părea ceva care li se întâmplă celor mai bătrâni, nu mie, care eram la liceu. Și dacă aș fi vrut la psiholog, ai mei nu m-ar fi lăsat, în primul rând pentru că n-ar fi vrut să dea bani ”pe prostii, unuia care te ascultă ca să-ți ia banii”, că ei așa spun de psihologi, apoi pentru că ”ne-am face de râs în familie” dacă s-ar fi aflat că merg la psiholog”, continuă tânăra.

Spre deosebire de alții, Maria a ales să plece din mediul ostil. ”Singurul tratament care a vindecat”, spune tânăra:

”Începusem să nu mai ies, crizele de mâncărime se accentuau, noaptea dormeam greu, mă scărpinam până la sânge, iar rănile deja mă dureau. Ai mei mă vedeau singura vinovată de asta, ajunsesem să stau numai în casă și deja petreceam mai mult timp cu ei decât puteam suporta cicăleli și învinovățiri și reproșuri, așa că într-o zi, la scurtă vreme după ce am început facultatea, mi-am făcut bagajul și am plecat la o colegă care stătea în chirie și avea o cameră liberă. M-am angajat și ăsta a fost începutul sfârșitului răului. Am început să mă vindec mai întâi emoțional. Începusem să am niște stări ciudate, colegă-mea îmi spunea că se numesc atacuri de panică. Mi-am dat seama că trebuie să merg la psiholog, să văd ce se întâmplă, și așa am început să-mi revin. Cu banii a fost greu, economiseam de oriunde puteam ca să merg o oră pe săptămână la terapie, îmi plăcea. Și dermatologul avusese dreptate pentru că la un an de când m-am mutat de la ai mei și am început să înțeleg cu terapeutul prin ce trec, și emolientele, și medicamentele și-au făcut efectul, eczemele s-au stins pur și simplu. Cu ai mei vorbesc, suntem ok, dar nici acum nu înțeleg ”Cum adică, Maria, pe fond psihic?”.

CE SPUN SPECIALIȘTII

Info Sud-Est a consultat un psiholog, un psihiatru și un medic dermato-venerolog pentru a înțelege cât de important este, din punctul de vedere al specialiștilor, ca pacienții cu DA să beneficieze de sprijinul familiei, de terapie și medicație corespunzătoare, și să înțelegem cât îi vindecă terapia, cât tratamentul medicamentos.

Maria Macarenco este drd. psiholog clinician principal, consultant EMDR acreditat EMDR Europe, specializat în psihotrauma și terapia traumei psihologice, și a explicat în cadrul documentării cum și de ce se instalează anxietatea și depresia în rândul pacienților care suferă de DA.

EMDR – Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (Desensibilizarea și reprocesarea prin mișcări ale ochilor) reprezintă unul dintre cei mai importanți și inovativi pași din ultimii ani în tratamentul tulburării de stres posttraumatic (TSPT) și al traumelor psihologice.

Maria Macarenco explică faptul că problemele dermatologice cronice, așa cum este și dermatita atopică, se dezvoltă pe un fond emoțional vulnerabilizat de mediul în care persoana respectivă trăiește, mai exact de relațiile cu persoanele apropiate, astfel că o persoană care suferă de afecțiuni ale pielii nu va reuși să se vindece complet până când nu își va rezolva problemele emoționale în terapie.

Pe de altă parte, Maria Macarenco susține că, dimpotrivă, plata de către pacient și nu de către Stat a ședințelor la psiholog are un sens foarte important în procesul terapeutic. Accesarea unui serviciu “pentru că este gratuit” sau “decontat” va afecta rezultatul final, susține Maria Macarenco, care subliniază și rolul important pe care îl joacă familia în susținerea adolescenților care au nevoie și de psihoterapie pentru tratarea unor afecțiuni medicale.

ISE: Cât de importantă considerați că este terapia pentru un adolecent care se confruntă cu o afecțiune dermatologică ale căror semne sunt vizbile?

Maria Macarenco: Psihoterapia este esențială pentru orice situație în care o persoană suferă, cu cât mai severe sunt simptomele, cu atât mai necesară este intervenția psihologică. Eu studiez relația dintre boli și traume de câțiva ani și concluzia la care am ajuns este că uneori bolile fizice reprezintă o modalitate simbolică de a ne comunica faptul că suferim la nivel emoțional, de cele mai multe ori din cauza relațiilor disfuncționale și nesănătoase în care trăim, și alteori, boala este o distragere care ne împiedică să vedem cauza reală din spatele său, o strategie de protecție față de a sentimentele traumatice. Aceste experiențe traumatice au o influență considerabilă asupra sănătății fizice și există chiar studii care evidențiază că expunerea la astfel de adversități repetate are un impact la nivel biologic.

Problemele dermatologice cronice- așa cum este și cazul dermatitei atopice- se dezvoltă pe un fond emoțional vulnerabilizat de mediul în care persoana respectivă trăiește, mai exact de relațiile cu persoanele de atașament. Încercarea de a trata doar boala în sine, fără să ne uităm la cauza emoțională care stă la baza disfuncționalităților din prezent, nu va aduce vindecarea, pur și simplu pentru că boala nu este niciodată problema reală. Problema reală se află în spatele bolii. Aici intervine psihoterapia care îl poate ajuta pe client să descifreze ce mesaj îi transmite corpul său, care sunt condițiile în care simptomul a apărut, ce emoții tulburătoare implică și care este calea către vindecare.

Dacă vorbim de problemele de sănătate ale unui copil sau adolescent, este de cele mai multe ori necesară o terapie de familie pentru că acel simptom apare într-un context de familie disfuncțional sau toxic. De aceea familia este necesar să fie implicată și este important ca părinții să vină la terapie, nu doar să își lase copilul în cabinet ca și când este doar problema lui. Copilul este simptomul familiei astfel încât părinții trebuie să înțeleagă și să își asume propria contribuție pe care o au în afecțiunea acestuia.

ISE: De ce și cum se instalează anxietatea sau depresia în rândul persoanelor care suferă de afecțiuni dermatologice cu semne vizibile, cum este, spre exemplu, dermatita atopică?

M.M.: Pielea este un organ de contact, este principala interfață între noi și ceilalți, astfel încât orice afecțiune cronică la nivelul acesteia poate duce la teama de a nu putea să mai intri în contact cu celălalt și teama de a fi respins. Pentru a preveni această respingere imaginată sau reală, uneori persoana cu o astfel de afecțiune dermatologică se autoizolează și își restrânge sfera de activități care înainte îi creau plăcere și o hrăneau emoțional, putându-se ajunge astfel la depresie și/sau anxietate. În perioada copilăriei și adolescenței contactele sociale cu cei de aceeași vârstă sunt foarte importante, astfel că o problemă dermatologică severă poate avea un impact major asupra psihicului în dezvoltare al persoanei respective, cu implicații negative în relaționarea cu sine și automat în relaționarea cu ceilalți.

ISE: Cât de importantă ar fi decontarea terapiei de către Stat?

M.M.: Decontarea terapiei de către Stat poate avea efecte negative asupra rezultatului terapiei. Plata ședințelor de către pacient dovedește motivația și implicarea sa în propriul proces de vindecare. Slaba motivație de a plăti reflectă de multe ori o motivație la fel de slabă de a se vindeca. Cei care cer o reducere sau chiar terapie gratuită, de obicei răspund slab la tratament, pentru că nu sunt motivați suficient încât să economisească bani pentru a-și lucra cu adevărat conflictele interioare. Psihoterapia este un serviciu care trebuie plătit de cel care beneficiază, deci de pacient. Dacă vorbim de un pacient copil sau adolescent care nu are propriile mijloace financiare, terapia va fi achitată de părinți însă și în această situație, copilul sau adolescentul trebuie să arate motivația și implicarea sa în proces, printr-o ‘plată’- fie că vorbim despre un desen pe care îl poate realiza copilul, sau o activitate pe care adolescentul o poate negocia cu părinții în schimbul banilor pentru terapie. Achitarea terapiei de către un adolescent din banii de buzunar demonstrează un grad crescut de motivație pentru autoexplorare. Deci plata are un sens foarte important în procesul terapeutic. Accesarea unui serviciu “pentru că este gratuit” sau “decontat”, va afecta rezultatul final. Psihoterapia poate fi un proces dificil în care te confrunți cu cele mai profunde emoții, conflicte și mecanisme de aparare și doar cei motivați pentru autocunoaștere și schimbare vor găsi resurse pentru achitarea ședințelor.

DE CE N-AR TREBUI SĂ NE FIE RUȘINE SĂ APELĂM LA PSIHIATRU

Și medicul primar psihiatru Diana Cîrjaliu-Meliu a explicat pentru Info Sud-Est legătura dintre stresul emoțional și dermatita atopică și relația bidirecțională dintre acestea. Medicul psihiatru subliniază importanța atenției pe care familia ar trebui să o acorde adolescenților care deseori își ”maschează” anxietatea sau depresia în episoade de irascibilitate, revoltă sau absenteism școlar.

Diana Cîrjaliu-Meliu subliniază importanța psihoterapiei, dar susține că medicația de specialitate, prescrisă de psihiatru ar trebui să fie ”ultima alegere”, pentru că însăși prezentarea la psihiatru și administrarea unui tratament poate demobiliza sau poate crea dependență.

Medicul psihiatru susține că anumite specializări medicale sunt decontate de CAS, dar lucrurile nu sunt foarte clare în această privință. Ceea ce este sigur este că terapia pentru afecțiuni din zona dermato-venerologiei nu este suportată de Stat.

ISE: De ce persoanele care suferă de afecțiuni dermatologice cu efecte foarte vizibile ajung să sufere de anxietate și, de multe ori, și de depresie? 

Diana Cîrjaliu Meliu: Pielea este un organ, iar afecțiunile ei sunt, ca multe altele (diabetul, HTA, ulcerul gastro-duodenal, colonul iritabil), psihosomatice. Între bolile pielii și echilibrul emoțional este o relație bidirecțională. Pe de o parte, stresul emoțional poate cauza dermatita atopică, în egală măsură cu alergenii alimentari sau din aer, unii agenți infecțioși, chimici sau fizici, pe un teren atopic determinat genetic. Nivelurile ridicate de stres și anxietate se corelează cu o scădere importantă a capacității de refacere a barierei cutanate. De aceea este important ca pacienții să își acorde suficient timp pentru relaxare și odihnă. Pe de altă parte, manifestările fizice, caracterul de cronicitate și imprevizibilitate, prejudiciul estetic, pot cauza la rândul lor anxietate și uneori chiar depresie. Pruritul determină frecvent insomnie, cu iritabilitate secundară și scăderea performanțelor. Corticoterapia însăși are ca efect advers depresia. Copiii și adolescenții, la care imaginea de sine se conturează în funcție de modul cum sunt tratați, deci percepuți de ceilalți, sunt deosebit de vulnerabili emoțional. De aici până la pierderea stimei de sine nu mai este decât un pas.

ISE: Cât de importantă este psihoterapia (și, în unele cazuri, acceptatea medicației pentru anxietate sau depresie) pentru pacienții care suferă de afecțiuni dermatologice care le marchează negativ la nivel emoțional și psihic, viața de zi cu zi? 

D.C.M.: Persoanele cu stimă de sine scăzută se simt inferioare celorlalți, sunt dominate de afecte negative și anticipează eșecul. Astfel de persoane gândesc adesea despre ele însele: ”Nimeni nu mă place, deci sunt urât, deci nu sunt bun de nimic”. Sunt nemulțumite de felul lor de a fi, se simt nevaloroase și au tendința de a-i învinovăți pe alții pentru propriile eșecuri. Riscurile unei stime de sine scăzute sunt semnificative, mai ales în adolescență. Stima de sine pozitivă este sentimentul de autoapreciere și de încredere în forțele proprii. Ea se asociază cu așteptarea succesului, cu optimism în ceea ce privește performanțele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului și tenacitatea în depășirea obstacolelor. O stimă de sine pozitivă și realistă dezvoltă capacitatea de a lua decizii responsabile și abilitatea de a face față presiunii grupului. Din contră, autostima scăzută duce la o renunțare defetistă.

Nu este de neglijat nici impactul negativ al bolii asupra relațiilor intrafamiliale. Adolescentul, frustrat de manifestările fizice, complexat de aspect, într-o societate și la o vârstă la care forma contează mult mai mult decât fondul, va începe să se izoleze de colegi/prieteni și va considera probabil că părinții fie nu îl înțeleg, fie nu îi acordă suficient sprijin.

Dacă suportul familial este perceput ca insuficient și relația cu cei apropiați a devenit tensionată, atunci problemele psiho-comportamentale trebuie tratate psihoterapeutic. Adaug componenta comportamentală pentru că anxietatea (eventual și socială) sau depresia sunt mascate la tineri de iritabilitate, atitudini provocatoare și insolite, impulsivitate, obsesionalitate, absenteism școlar. De cele mai multe ori, părinții sunt prea preocupați de problemele lor, ca să realizeze ca acest comportament disfuncțional e numai un mecanism de defensă sau de supracompensare și atitudinea lor poate adânci prăpastia. Nimeni nu ne învață cum să fim părinți, iar când aflăm, e prea târziu. O vorbă, un gest sau un moment nepotrivit vor fi ținute minte toată viața. Asta trebuie să avem în vedere din prima zi a copilului. Și nu numai ca să nu îl rănim, ci ca să-i dezvoltăm încrederea în sine și autostima. Românii nu știu să facă asta. Cultura noastră are niște ziceri nefaste: ”Bătaia e ruptă din Rai”, ”Copilul nu trebuie să știe cât de mult îl iubești” și alte prostii. Din contră, copilului trebuie să-i spui că-l iubești, trebuie să-l lauzi întotdeauna când face ceva bine, să-l încurajezi când nu i-a ieșit ceva, pentru că numai așa va avea dorința să facă și mai bine. Numai așa va dezvolta încrederea că părintele nu îl critică și nu îl judecă și îi va putea împărtăși inclusiv trăirile emoționale negative. Comunicarea scade riscul deplasării afectului, al refulării sau altor mecanisme negative de defensă. Dacă lucrurile nu stau cum trebuie, sarcina psihologului este tocmai de a corecta comportamentele derivate din convingerile negative despre propria persoană, deci de a îmbunătăți imaginea de sine și autostima. Medicația antidepresivă poate să ajute, antihistaminicele fiind de fapt înrudite chimic cu aceasta. Romerganul, care este un derivat fenotiazinic (dintre fenotiazine fac parte unele neuroleptice clasice) este ușor sedativ și unele antidepresive au efect antihistaminic, deci antialergic. Totuși, medicația ar trebui să fie ultima alegere, pentru că însăși prezentarea la psihiatru și administrarea unui tratament poate demobiliza sau poate crea dependență.

ISE: Cât de important ar fi ca ședințele de psihoterapie să fie decontate de stat pentru anumite afecțiuni medicale la fel ca alte servicii/tratamente medicale? 

D.C.M.: Ședințele de psihoterapie sunt decontate de Casa de Asigurări. În Anexele 7 și 8 la Contractul Cadru se specifică modalitatea de realizare, care mie mi se pare extrem de ambiguă. CAS nu încheie contracte direct cu psihologii, ci cu medicii specialiști. Aceștia, la rândul lor, pot încheia contract cu unul sau mai mulți psihologi. Dacă pacientul a venit cu bilet de trimitere din partea medicului de familie, medicul specialist îl poate trimite, cu un alt bilet de trimitere, la psiholog, dar nu mai mult de trei trimiteri pe zi. Apoi specialistul încasează contravaloarea de la CAS și o virează integral psihologului. Eu una nu am înțeles niciodată cum, câte ședințe de psihoterapie pot fi decontate, etc,etc, pentru că nu se precizează nicăieri. Răspunderea revine integral medicului care raportează la CAS niște servicii pe care nu le-a prestat el. Cert este că numai unele specialități pot face aceste contracte cu psihologii, și anume psihiatria, neurologia, oncologia, ORL, reumatologia, ortopedia, nefrologia. Nu și dermatologia. Este atât de neclară această metodă de realizare a serviciilor conexe, încât medicii se feresc, mai ales că vânătoarea de vrăjitoare nu a încetat și lor li se impută material toate neajunsurile SIUI-ului și ale sistemului. Bănuiesc că pe site-ul CAS Constanța există o listă a psihologilor care oferă servicii conexe pentru fiecare specialitate.

ISE: De ce în România încă ”este rușine” să faci terapie sau să recunoști că faci?

D.C.M.: Nu știu și nu înțeleg. Oamenii sunt ciudați. Așa cum sportul național al americanilor e să afișeze o bunăstare aparentă și artificială, al românilor a fost dintotdeauna văicăreala. Românului îi place să fie compătimit. Dacă îl întrebi pe unul ce mai face, îți spune ce-l doare în ziua aia. Românul are vocația victimizării, doar că el nu e niciodată vinovat de ce i se întâmplă, ca și cum ar fi un spectator al propriei vieți. Derapajele stării fizice sunt acceptabile, ba chiar speculate, în timp ce distorsiunile psihologice, nu. Ori psihoterapia presupune conștientizare, schimbare și acțiune. Am întâlnit foarte mulți pacienți dezamăgiți de psihologii la care fuseseră ocazional în urmă cu 3-4-5 ani. Apoi am văzut că nu făcuseră nicio schimbare în viața lor și acum așteptau minunea de la medicație. Cei mai mulți oameni nu vor și nu pot să-și înțeleagă și să-și accepte slăbiciunile.

ÎNAPOI LA DERMATOLOG: TOT CE TREBUIE SĂ ȘTIM, PE SCURT, DESPRE D.A.

Emma Gheorghe este medic primar dermato-venerologie și conferențiar universitar doctor la Facultatea de Medicină din cadrul Universității ”Ovidius” din Constanța. Emma Gheorghe a explicat pe larg pentru Info Sud-Est cum depistăm dermatita atopică, dacă este vindecabilă, cu ce obstacole ne confruntăm dacă avem DA și cât de importantă este psihoterapia în tratarea acesteia, din punctul de vedere al dermato-venerologului.

ISE: Cum depistăm dermatita atopică? Este vindecabilă DA?

Emma Gheorghe: Dermatita atopică este una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale pielii la copil, are caracter inflamator cronic, este pruriginoasă, aproximativ 70% din pacienți având forme ușoare. Până la 1 din 5 copii fac DA. În ultimii 30 ani, frecvența a crescut de până la 3 ori. De obicei este întâlnită la cei cu teren atopic, cu istoric de alergii, cu manifestări de același tip sau echivalente (astm, rinită) la membrii ai aceleiași familii. Medicul de familie și medicul pediatru sunt cei care surprind debutul DA prin prisma vizitelor de rutină, însă nu e suficient un singur episod pentru a pune diagnosticul.

Debutul clinic constă în piele uscată, roșie, însoțită de senzație intensă de mâncărime, cu evoluție cronică și localizare specifică în funcție de vârstă.

DA a sugarului și copilului mic apare după primele 2-6 luni de viață și de obicei dispare spontan către vârsta de 2 ani, dar cu posibilitate de continuare sau revenire ulterior sub alte forme. Debutează sub aspect de eritem (roșeață) la nivelul obrajilor, însoțit de prurit care evolueaza fie spre formă uscată a afecțiunii, fie spre formă umedă.

DA juvenilă (a copilului mare) poate apărea la același copil sau la copii care nu au avut DA în primii 2 ani, cu localizare la nivelul plicilor, predominant al celor poplitee si ale coatelor, la gât, față, în jurul nasului, gurii și mai rar pe trunchi și membre, leziunile constând în erupții extinse cu senzația de mâncărime intensă, pe alocuri cu zone umede.

DA a adolescentului și adultului prezintă leziuni pruriginoase situate pe membre, trunchi, gât, fața internă a coapselor.

Dintre factorii care pot cauza dermatita atopică, cel mai frecvent sunt incriminați:

– factori alimentari – lapte de vacă, ouă, alune, arahide, soia, grâu, pește, fructe de mare

– aeroalergeni – acarienii din praful de casă

– agenți infecțioși – Staphylococcus aureus, Pytirosporum ovale

– factori de contact – agenți de curățare ce conțin alcool, substanțe care usucă pielea (astringente), parfumuri, detergenți și săpunuri dure

– îmbrăcăminte strâmtă și abrazivă din lana sau materiale sintetice

– factori fizici – temperaturi extreme

– stresul emoțional

DA se declanșează și se exacerbează frecvent în sezoanele reci, puseele rărindu-se sau dispărând în timpul verii.

Testele de laborator nu sunt necesare în evaluarea de rutină și tratamentul DA necomplicate. Valorile IgE seric sunt crescute la aprox. 70-80% dintre pacienți. 

Este important un diagnostic corect și diferențierea de DA de alte afecțiuni cutanate (infecții ale pielii, dermatita seboreică, dermatita de contact, prurigo, scabie, psoriazis, limfoame cutanate, colagenoze).

Deoarece dermatita atopică este o afecțiune ce se manifestă pe un fond de predispoziție genetică, mai curând se poate vorbi despre atingerea unei remisiuni de durată și prevenirea recurentelor, decat despre o vindecare completă.

Planul de tratament se stabilește în funcție de vârstă, afectarea cutanată și afecțiunile curente.

ISE: Cât de scump poate ajunge un tratament pentru DA? Este acesta decontat de stat (în totalitate sau parțial)?

E.G.: Costul tratamentului este individualizat, în funcție de forma și de severitatea bolii. Tratamentul sistemic constă în antihistaminice, cel mai adesea sub formă de siropuri sau suspensii (la copii) sau comprimate (la adulți), corticoterapie și antibiotice în cazul în care se asociază infecția secundară, iar tratamentul local constă în aplicații de dermatocorticoizi, emoliente, inhibitori de calcineurina, antimicrobiene și antiseptice topice în cazul infecțiilor secundare. Unele antihistaminice, corticosteroizi sistemici și dermatocorticoizi precum și inhibitorii de calcineurină beneficiază de compensație de până la 100%, în timp ce emolientele nu se încadrează în lista medicamentelor care pot fi compensate. O altă opțiune terapeutică este reprezentată de fototerapia cu raze UVA/UVB cu bandă îngustă, fiind efectuată în mod gratuit, în cadrul spitalelor de dermatovenerologie de stat.

ISE: Care sunt cel mai dificil de trecut obstacole cu care se confruntă un pacient diagnosticat cu DA?

E.G.: Din punct de vedere al evoluției bolii, trebuie menționat că DA este o afecțiune cu evoluție cronică și uneori imprevizibilă, marcată în mod tipic de acutizări ce se pot produce în pofida unor îngrijiri optime. Majoritatea cazurilor de dermatită atopică prezintă o ameliorare sau chiar dispariție la vârsta adultă. Însă sunt posibile și multiple exacerbări intermitente ale bolii pe tot parcursul vieții, frecvent în condiții de stress fizic sau emoțional. Este de asemena important de menționat că 50% din copiii cu dermatită atopică dezvoltă fie rinită alergică fie astm bronșic.

Copii cu DA prezintă de-a lungul evoluției naturale a bolii o serie de dificultăți care le afectează calitatea vieții. Dintre acestea, cele mai importante vizează regimul alimentar strict, cu evitarea alergenilor alimentari care pot exacerba leziunile. Totodată, restricțiile specifice afecțiunii contribuie la întărirea sentimentului de „diferență” în raport cu ceilalți copii. Diversele activități, materialul din care sunt confecționate hainele, înotul sau diverse sporturi sau deținerea unui animal de companie sunt condiționate de managementul dermatitei atopice.  

Mâncărimea reprezintă un alt factor de stress emoțional și fizic pentru copil, acesta fiind întreținut de expunerea la alergeni, umiditate scăzută a aerului ambiant, transpirații excesive. DA poate fi complicată de infecții bacteriene sau virale recurente precum stafilococia cutanată sau herpesul simplex. Infecțiile superficiale fungice sunt de asemenea comune în DA și contribuie la exacerbarea bolii. Infecțiile cu Staphyloccocus Aureus au fost depistate la mai mult de 90% din leziunile de DA.

ISE: Mulți pacienți de dermatită atopică se confruntă cu anxietate și depresie. De ce? Ce legatură există între DA și anxietate?

E.G.: Persoanele care suferă de dermatită atopică deseori dezvoltă un profil psihologic specific caracterizat de anxietate, depresie și excitabilitate emoțională.

Cauza exactă a asocierii crescute a depresiei și anxietății la pacienții cu DA este speculativă. Deși nu se poate exclude asocierea dintre boala psihiatrică și senzația de mâncărime, afectarea barierei cutanate și, prin urmare, DA, o explicație mai plauzibilă constă în prezența unei boli cronice, intermitente manifestată prin mâncărime, tulburări ale somnului și izolarea socială secundară care afectează negativ sănătatea mintală, peste 60% dintre cei afectați suferind de tulburări de somn. Acestea provoacă o stare generală de oboseală, schimbări bruște de dispoziție și un comportament psihosocial defectuos. 

Priritul (mâncărimea) din dermatita atopică poate afecta calitatea somnului la copii și adulti, cu dificultatate în a adormi și cu treziri frecvente în timpul nopții, ceea ce contribuie la dezvoltarea anxietății și a depresiei.

Stigmatizarea socială din cauza leziunilor vizibile de pe piele pot contribui, de asemenea, la afectarea psihologică din DA. În ceea ce privește copiii, rușinea, comentariile sau șicanele colegilor pot determina izolarea acestora de alți copii și pot conduce la apariția depresiei și, în rare cazuri, la abandonul școlar. 

ISE: Cât de important este suportul terapeutic de specialitate al psihologilor pentru pacienții care suferă de dermatită atopică?

E.G.: Deoarece gestionarea DA necesită o adaptare a comportamentului pacientului, este logic să se dezvolte și să se evalueze atât strategiile psihologice, cât și cele educaționale, ca adjuvant la terapia convențională.

Gestionarea simptomelor și abordarea tratamentului corect este posibilă numai cu o viziune multifactorială utilizând o echipă interdisciplinară. Programele de management care funcționează la interfața dermatologiei, psihiatriei și psihologiei sunt utile pentru tratamentul general al pacientului, precum și pentru intervențiile psihologice. Tratamentul poate include terapie cognitiv comportamentală, tehnici de relaxare etc.